NOMENCLATURA DE LA PATOLOGIA DISCAL POR RM

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NOMENCLATURA DE LA PATOLOGIA DISCAL POR RM

Las principales categorías diagnósticas de la patología discal lumbar de etiología no infecciosa se clasifican en la actualidad según dos modelos muy diferentes entre sí, que la abordan desde distintas perspectivas:

1.Modelo morfológico, en el que como único parámetro se describe la posición del disco con respecto al espacio intervertebral. Establece como diferentes
categorías: disco normal, bulging disc o disco protuberante, protrusión y extrusión.

2.Modelo anatomopatológico, que no hace referencia a la forma del contorno del disco o a su desplazamiento sino que describe los cambios anatomopatológicos del mismo estableciendo cinco categorías diagnósticas que no son excluyentes entre sí: disco normal, cambios secundarios al proceso de envejecimiento (espondilosis deformante), degeneración discal secundaria a procesos patológicos (osteocondrosis intervertebral), fisura o desgarro anular y herniación discal.
Para utilizar el modelo anatomopatológico es necesario conocer bien las diferencias observables en los estudios de imagen entre los cambios anatomopatológicos secundarios a envejecimiento y aquellos secundarios a patología discal; es por ésto que su uso puede resultar algo más complicado que el modelo morfológico.
 
Por otro lado, hasta el momento no existen evidencias sobre cuál de las dos clasificaciones es mejor. Algunos autores defienden que el modelo anatomopatológico ofrece un acercamiento a través de la imagen de las cambios reales que sufre el disco sin limitarse sólo a la descripción de su ubicación como ocurre con el modelo morfológico.
 
El mayor problema surge cuando se intentan combinar elementos de los dos modelos. Por ejemplo, no es posible intentar diferenciar un disco protuberante (modelo morfológico) de una herniación discal (modelo anatomopatológico) por cuanto el primero es el resultado del proceso normal de envejecimiento discal junto con deterioro del mismo y cierto grado de herniación posterocentral.
Sin embargo ésto no siempre es así. Por ejemplo sí es posible diferenciar mediante imagen una protrusión discal (modelo morfológico) de un desgarro radial sin herniación discal (modelo anatomopatológico), aunque la primera suela ser secundaria a la segunda.
 
Las sociedades Norteamericanas de Columna (NASS) y Neurorradiología (ASNR) y la Sociedad Americana de Radiología Espinal (ASSR) establecieron hace años una clasificación de la patología discal lumbar que integra ambos modelos.
En ella se establecen las siguientes categorías diagnósticas no excluyentes mutuamente  entre sí, de forma que son posibles diferentes combinaciones de las mismas:
• A) Disco intervertebral normal.
• B) Alteraciones discales congénitas o del desarrollo.
• C) Patología discal degenerativa/traumática:
               1.- Fisura anular:
                     Radial. 
                     Transversal.
                     Concéntrica.
 
               2.- Degeneración:
                     Espondilosis deformante.
                     Osteocondrosis intervertebral.
 
               3.- Herniación:
                     Protrusión.
                     Extrusión.
 
• D) Infecciosa/inflamatoria.
• E) Neoplásica.
• F) Variante morfológica de significado incierto.
Aunque esta clasificación hace referencia a la patología discal lumbar, también es válida para los hallazgos en discos intervertebrales en la columna cervical y dorsal.
 
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS EN LA PATOLOGÍA DISCAL LUMBAR:
 
    A) Disco intervertebral normal es aquel que presenta una morfología e intensidad de señal normal, independientemente del contexto clínico que haya motivado el estudio.
Esto último hace referencia a que en ocasiones algunos pacientes presentan lumbalgia o dolores radiculares con presencia de discos normales en el estudio morfológico.
Se excluyen las alteraciones degenerativas, del desarrollo y los cambios adaptativos que, en algunos contextos (envejecimiento, escoliosis, espondilolistesis) podrían ser considerados como normales.
 
  B) Dentro de las alteraciones discales congénitas o del desarrollo se incluyen tanto los discos congénitamente anormales como aquellos que presentan cambios morfológicos secundarios a adaptación a crecimientos anormales de la columna (escoliosis, espondilolistesis).
 
 C) Dentro de la patología discal degenerativa/traumática se incluyen las fisuras anulares, los cambios degenerativos y la herniación discal.
 
1.- La fisura o desgarro anular consiste en una interrupción de las fibras colágenas concéntricas que comprenden el anillo fibroso.  Su aparición no implica necesariamente un traumatismo previo. Presentan una alta prevalencia, que aumenta con la edad y suelen presentarse como hallazgo casual ya que habitualmente son asintomáticas. Normalmente se asocian a degeneración discal. Se aconseja reservar el término rotura anular, para los desgarros secundarios a eventos traumáticos con distracción violenta del anillo fibroso.    
          Las fisuras o desgarros discales pueden ser:
 
•Radiales: Son los más frecuentes. Implican una interrupción de las láminas del anillo fibroso  desde el núcleo pulposo al margen externo. No se correlacionan con la edad. Se asocian a pérdida de matriz condroide, pinzamiento discal e inestabilidad, considerándose el factor crítico en la génesis de la osteocondrosis intervertebral Fig. 1.

•Transversas: Son fisuras horizontales que ocurren en los márgenes del anillo fibroso próximos a la plataforma vertebral que provocan defectos de la unión anular al borde del platillo Fig. 2.

•Concéntricas: Resultan de la separación de las láminas del anillo fibroso Fig. 3.

Transversos y concéntricos son un hallazgo común en estudios de autopsia de individuos mayores de 60 años y se consideran propios de la espondilosis deformante o envejecimiento del disco.
 
 
        2.- Degeneración discal:

•La espondilosis deformante incluye los cambios discales secundarios al proceso normal de envejecimiento con sustitución de la matriz mucoide del núcleo pulposo por tejido fibroso con altura discal preservada. En los estudios de RM se aprecian pequeñas protrusiones discales simétricas y regulares con presencia ocasional de pequeña cantidad de gas (localizado en fisuras transversales) y afectación de las apófisis adyacentes en forma de osteofitos anteriores y laterales. Fig. 4

•Por osteocondrosis intervertebral se entiende una afectación discal secundaria a procesos patológicos, no necesariamente sintomáticos, en los que existe afectación del núcleo pulposo, fisuras extensas del anillo fibroso y atrofia con pérdida de altura del disco. El contorno discal presenta irregularidades y protrusiones y puede existir importante cantidad de gas en el espacio discal central. Con frecuencia se aprecia afectación de los platillos vertebrales con erosiones y esclerosis así como osteofitos multidireccionales que comprometen el espacio del canal medular y de la foramina. Fig. 5

3.- El término hernia discal y sus subtipos es el que más variabilidad en su interpretación presenta.
Conceptualmente se trata de un desplazamiento de material discal  fuera de los límites del espacio intervertebral con exclusión de los desplazamientos del mismo de una localización a otra dentro del espacio intervertebral. Tampoco se considera hernia discal al desarrollo del tejido conectivo que acompaña al crecimiento óseo de apófisis y platillos vertebrales secundario a artrosis (osteofitos).
 
         En este sentido, el término “hernia discal” no debería considerarse sinónimo de:
 
• Disco herniado que hace referencia a la herniación del disco a través de fractura del platillo o cuerpo vertebral. En estos casos sería conveniente describir detalladamente la fractura y su relación con el disco para evitar equívocos con hernia discal verdadera.
 
• Herniación del núcleo pulposo, que resulta un término incorrecto por cuanto normalmente el material discal herniado se compone de éste y otros componentes (núcleo, cartílago, tejido del anillo fibroso, hueso apofisario fragmentado).
 
• Rotura discal, que hace referencia a una etiología traumática con disrupción del disco.
 
Los conceptos incluidos en el diagnóstico de hernia discal son protrusión, extrusión,  hernia discal migrada, secuestro, hernia intraesponjosa o de Schmorl y hernia retromarginal o vértebra en limbo.
 
•En la protrusión discal se produce una ruptura de parte de las fibras internas del anillo a través de la cual se hernia el núcleo pulposo mientras que las fibras externas permanecen intactas. Implica un desplazamiento discal menor de 180º de la circunferencia del disco considerándose focal cuando la base es menor del 25% de la circunferencia del disco y de base amplia si ésta ocupa entre 25-50% de la misma. Conceptualmente la distancia entre los bordes del material protruido en el plano sagital no debe ser superior a la distancia entre los bordes del disco de procedencia y el diámetro del material protruido en el plano axial no debe ser mayor que el cuello o la base de la protrusión Fig. 6.

•En la extrusión el núcleo pulposo se hernia a través de una rotura completa del anillo fibroso de forma que sólo lo contiene el ligamento longitudinal posterior. El segmento herniado sigue unido al disco del que procede aunque puede extenderse en sentido craneal o caudal. Conceptualmente la distancia entre sus bordes en el plano sagital es superior a la altura del disco de procedencia, o bien el fragmento discal extruido presenta al menos una de sus dimensiones mayor que la base Fig. 7.

En numerosas ocasiones se hace referencia exclusivamente a hernia  discal sin especificar si se trata de una protrusión o una extrusión.
Desde un punto de vista clínico es importante diferenciar entre una u otra ya que las extrusiones suelen ser sintomáticas con mayor frecuencia que las protrusiones.
 
El material extruido puede migrar en su posición con respecto al disco original e incluso puede llegar a separarse de él, lo que lleva a su clasificación en:
 
•Hernia discal migrada es aquella en la que el material extruido migra en dirección dorsal, craneal o caudal con respecto al disco originario. Es un concepto que hace referencia exclusivamente a la posición del material extruido y no a la continuidad del mismo con el disco. Fig. 8 y Fig. 9.

•Secuestro es una extrusión discal en la que el material nuclear extruido pierde el contacto con el núcleo pulposo original pudiendo migrar en sentido craneal o caudal con respecto al disco originario Fig. 10.

Otros tipos de herniación discal son:
 
•La hernia intraesponjosa o de Schmorl es una herniación del núcleo pulposo en las plataformas vertebrales lo que provoca un defecto óseo de la plataforma en la que se introduce el disco Fig. 11.

•Por último la hernia retromarginal o vértebra en limbo es una herniación del núcleo pulposo entre la plataforma vertebral y el anillo epifisario Fig. 12.

Mención especial merece el concepto de “bulging disc” o “disco protuberante”, que hace referencia a una extensión generalizada del disco (> 50% de la circunferencia del mismo) fuera de los límites del espacio intervertebral en una distancia normalmente menor de 3 mm Fig. 13.

Otras distinciones posibles usadas con menor frecuencia al describir una hernia de disco son:
 
• Hernia contenida es aquella en la que la región más externa del anillo fibroso se encuentra distendido pero íntegro de forma que no existe ningún tipo de comunicación con el espacio epidural o con el canal espinal.
 
• Hernia no contenida, aquella en la que la región más externa del anillo fibroso no se encuentra íntegra.
 
• Los términos subligamentoso o subcapsular hacen referencia a que el material herniado se encuentra cubierto por el ligamento longitudinal posterior (LLP) y mantiene una posición ventral con respecto al mismo.
 
• Los términos transligamentoso o extraligamentoso se refieren a que el material herniado transpasa el LLP en el primer caso y ocupa una posición dorsal al mismo en el segundo.
Estas clasificaciones con respecto a la posición del material herniado y el LLP son complicadas en la práctica ya que con frecuencia no es posible distinguir el LLP del anillo fibroso o de la duramadre. Es por esto que su uso no es frecuente.
 
•Los términos comunicante  y no comunicante se refieren a la interrupción de de la periferia del disco que permite que el fluido inyectado en el mismo alcance el canal espinal. Son términos empleados en el contexto de infiltraciones terapeúticas discales.
 
•Hernia submembranosa es aquella en la que tan sólo la duramadre recubre el material herniado.
 
Localización de las hernias de disco:
 
Al margen de lo mencionado, cuando se describe una hernia discal es necesario determinar su localización en el plano axial Fig. 14 y  Fig. 15 . 

Para ello la mayoría de los/las radiólogos/as emplean referencias anatómicas que permiten diferenciar las siguientes: 
• posterocentral.
• posterolateral, del receso lateral o zona subarticular.
• foraminal.
• lateral o extraforaminal.
• anterior.
De todas ellas las dos primeras son las más frecuentes (90%) y la terminología empleada no suele provocar controversias en la comunidad radiológica.
 
La descripción de la localización de las hernias en los planos sagital y coronal es usada con menor frecuencia. La clasificación más aceptada las ubica a nivel:
• discal.
• infrapedicular.
• pedicular.
• suprapedicular.
 
 
Volumen del material herniado:
 
Inicialmente la Sociedad Americana de Columna planteó clasificar el volumen de material herniado en leve, moderado, moderadamente severo y severo en función de la ocupación en diferentes grados del canal medular.
 
Sin embargo esta clasificación resulta dificultosa en los casos en los que el canal vertebral presenta importante reducción de su calibre, lo que hace inviable su división imaginaria en cuatro compartimentos.

Es por esto que en general se aconseja clasificar el volumen herniado estableciendo 3 grados en relación con la afectación del canal medular:

•leve, si afecta a menos de 1/3 del mismo.
•moderada, entre 1/3 y 2/3.
•severa, si afecta a más de 2/3.

Por otro lado, el material herniado se clasifica en focal, de base amplia o circunferencial en función de que el  desplazamiento del disco en el plano axial  sea menor del 25% de la circunferencia discal, entre el 25 y 50% o entre el 50-100% respectivamente Fig. 16 .

Afectación radicular secundaria a herniación discal:
 
Como información interesante para el clínico es necesario describir la afectación radicular (desplazamiento, compresión) secundaria a la herniación.
 
En términos generales cuando la hernia discal tiene una localización pósterocentral o subarticular (por ejemplo a nivel L1-L2) la raíz nerviosa más afectada es la que lleva el nombre de la vértebra situada en situación más caudal a ese nivel (L2).
 
Si la hernia discal tiene una localización foraminal o extraforaminal, la raíz nerviosa afectada será la que lleva el nombre de la vértebra situada en posición más craneal a ese nivel. Es por esto que las hernias discales foraminales y extraforaminales (menos frecuentes) suelen simular la clínica de hernias posterocentrales y subarticulares (mucho más frecuentes) de un nivel inmediatamente superior Fig. 17 .

Por último la clasificación inicial hace también referencia a la afectación infecciosa/inflamatoria de los discos intervertebrales (discitis), así como neoplásica (en relación con tumor primario y enfermedad metastásica) incluyendo en último lugar una subclasificación llamada variante morfológica de significado incierto para aquellos procesos que afectan al disco intervertebral que no se enmarcan en ninguno de los subtipos anteriormente expuestos. 

Dra. Sterling Arroliga Selva
Medico Radióloga-Resonancia Magnética.
Cod. 12966.

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