Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la persona inmunocompetente

16 febrero, 2019
Notas, Noticias

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Ante un paciente con síndrome febril, tos, taquipnea y estertores a la auscultación, debe de considerarse el diagnóstico clínico de una neumonía infecciosa. Para orientar el diagnóstico clínico de la neumonía, instaurar un tratamiento óptimo en base al diagnóstico causal lo más específico posible, y hacer un seguimiento en los pacientes que padecen este proceso, se pueden recurrir a distintas pruebas complementarias. Entre toda la batería diagnóstica de la que se dispone en el estudio de las infecciones pulmonares, la prueba ‘gold stantard’ actual la constituye la radiografía convencional de tórax (RST); de hecho, la American Thoracic Society recomienda la práctica de una RST, que incluya las proyecciones Posteroanterior y Lateral, ante un individuo adulto con sospecha clínica de neumonía. En caso de que no exista una correlación clínico-radiológica, aparezcan complicaciones o la evolución sea atípica podríamos plantearnos realizar una Tomografía Computarizada (TC) u otros procedimientos útiles en el manejo de las neumonías.

Son tres los patrones radiológicos básicos que las infecciones pulmonares pueden manifestar, pudiendo añadirse otros patrones ‘menores’ como el vidrio deslustrado (representado como una densidad tenue y homogénea) o el patrón digitiforme de la aspergilosis broncopulmonar alérgica:

PATRÓN ALVEOLAR: puede ser más o menos extenso (subsegmentario, segmentario o lobar). Constituye la expresión radiológica más frecuente en las neumonías, representando la ocupación del espacio alveolar. Se manifiesta radiológicamente como densidades algodonosas y homogéneas, de márgenes mal definidos cuando no están en contacto con la superficie pleural, respetando frecuentemente el volumen pulmonar afecto (Fig. 1)

La forma esférica de una neumonía de patrón alveolar denominada neumonía redonda, es una variante radiológica, que por su morfología, puede simular una masa pulmonar. El patrón alveolar, en forma de masa o no, puede asociar el signo del broncograma aéreo, que expresa la aireación de componentes de vía aérea fina en el espesor de la consolidación. Es importante establecer, en este tipo de imágenes, un diagnóstico diferencial que incluya a la hemorragia pulmonar, el edema de pulmón, la neoplasia diseminada (habitualmente por adenocarcinoma) y más raramente, a la proteinosis alveolar (Fig. 2).

PATRÓN INTERSTICIAL: representa la afectación del intersticio pulmonar por el proceso inflamatorio. Se manifiesta como imágenes lineales, reticulares o nodulares que se suelen asociar a una pérdida en la definición de los contornos broncovasculares, necesitando el diagnóstico por la imagen de una adecuada correlación clínica del paciente para su interpretación. Además, a este patrón se pueden añadir áreas de colapso o atelectasia subsegmentaria o placular (Fig. 3).

PATRÓN BRONCONEUMÓNICO: representa la diseminación del germen por la vía aérea pulmonar hacia el acino, y se manifiesta como nódulos de límites mal definidos. Esta forma de afectación inflamatoria del pulmón tiene tendencia a la coalescencia hacia el interior del alveolo y, por tanto, es posible su tendencia hacia la transformación radiológica en patrón alveolar. Puede asociar un componente de pérdida de volumen en el área de pulmón afectado (Fig. 4).

Las diferentes manifestaciones radiológicas de las infecciones pulmonares van a estar condicionadas tanto por el tipo de huésped, su estado inmunológico, así como por el agente causal. Pese a que las manifestaciones radiológicas no son específicas para cada tipo de agente causal y una identificación del mismo requiere su determinación en pruebas microbiológicas, o serológicas, si tenemos en cuenta los datos radiológicos y epidemiológicos conjuntamente, podemos hacer una buena aproximación diagnóstica del agente causal, lo cual puede ser suficiente en la mayoría de los casos para hacer frente a su tratamiento.

Es muy importante conocer el estado inmunológico y patológico previo del paciente; así, podemos establecer cuatro grandes grupos de pacientes: sanos, inmunocompetentes pero con determinadas patologías o condiciones de base, inmunodeprimidos SIDA e inmunodeprimidos no-SIDA.

Otro dato es la cronología de la neumonía; habitualmente, éstas se resuelven radiográficamente en un plazo de 10 a 21 días y las restantes en un plazo aproximado de 2 meses. Una consolidación que dure más de dos meses, representa una resolución lenta y debe de buscarse una explicación ya que puede subyacer una causa precipitante (malformación congénita, neoplasia, etc.) (Fig. 5 y 6).

Hasta el 90% de las neumonías lobares extrahospitalarias en pacientes sanos vienen causadas por dos agentes infecciosos, el Streptococcus pneumoniae (neumococo) y el Sthaphylococcus aureus; el patrón radiológico de este grupo suele ser de tipo alveolar (Fig. 7);

se dice que es característico que la neumonía por S. pneumoniae expanda el pulmón, mientras que la causada por S. Aureus tenga tendencia a la cavitación, neumatocele y derrame pleural.

Las neumonías víricas son la causa principal de las infecciones de las vías respiratorias en la comunidad y suelen remitir espontáneamente. Clínicamente, incluyen síntomas como rinorrea, obstrucción nasal, tos y sequedad de garganta, estando precedidas de cuadros de faringitis, laringitis o traqueobronquitis. En los adultos, los virus que suelen provocar neumonías con mayor frecuencia, son los virus influenza tipos A y B y los adenovirus, sin olvidar otros agentes causales menos prevalentes como el virus de la varicela, el virus del herpes simple, el virus de Epstein-Barr o el virus respiratorio sincitial (este último, con especial predilección sobre niños pequeños y lactantes) (Fig. 8).

Los hallazgos radiológicos de las neumonías víricas no son específicos, siendo el patrón predominante la existencia de densidades pequeñas, diseminadas y con tendencia a la confluencia, de predominio basal y con posible patrón en “vidrio deslustrado”, si el virus de la gripe es el agente causante, sobre todo el virus H1N1 (Fig. 9). Algunos virus, como el de la varicela tienden a la creación de formaciones nodulares subcentimétricas (Fig. 10),

mientras que las infecciones por adenovirus, suelen asociarse a derrame pleural, de manera más característica.

La neumonías por gérmenes atípicos incluyen al Mycoplasma pneumoniae, la Chlamydia pnemoniae y Legionella pneumoniae; en la identificación de dos de estos gérmenes suele ser importante reconocer el contexto social del paciente, ya que el M. pneumoniae suele afectar a personas que viven en comunidades cerradas, mientras que L. pneumoniae suele infectar a personas en relación con aguas estancadas o sistemas de refrigeración cerrados. El patrón radiológico característico de las neumonías atípicas es el alveolar o consolidativo, de rápida evolución en el caso de L. Pneumoniae (Fig. 11).